Querellas y Apelaciones

Una querella es un tipo de queja que presenta sobre nosotros o sobre uno de nuestros proveedores/farmacias, incluyendo una queja relacionada con la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra disputas sobre la cobertura de pagos.

La querella tiene que enviarse dentro de los 60 días después del evento o incidente. Le notificaremos nuestra decisión sobre su querella tan rápido como su caso lo requiera basándonos en su estado de salud, pero dentro de un plazo no mayor a 30 días luego de recibir su queja. Podemos extender el límite de tiempo hasta 14 días si solicita la extensión o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es considerada a beneficio suyo. Si denegamos su querella en su totalidad o en parte, nuestra decisión escrita le explicará por qué la denegamos, y le explicaremos sus opciones para la resolución de la polémicaEn ciertos casos, tiene derecho a solicitar una “querella rápida”, lo que significa que contestaremos su querella en 24 horas.

Una apelación es un tipo especial de queja que usted realiza si no está de acuerdo con la denegación de una solicitud de servicios de cuidado de salud o de medicamentos recetados o pago por servicios o medicamentos recetados que ya haya recibido. También puede presentar una queja si difiere de una decisión de descontinuar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nuestro Plan no paga por un medicamento/artículo/servicio que entiende debería recibir.

Puede solicitar que revisemos nuestra determinación inicial, aún cuando sólo parte de nuestra decisión no concuerda con lo que solicito. Una apelación al plan respecto a medicamentos de la Parte D también se llama “re determinación”.

Si está apelando una decisión inicial sobre medicamentos de la Parte D, usted, su representante o su médico podrán presentar una solicitud de apelación estándar. Usted, su representante, o su médico también podrán presentar una solicitud de apelación rápida.

Para mas información se puede comunicar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-767-7717 de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Audio impedidos llamar al (TTY/TDD 1-877-672-4242)

Los documentos originales relacionados a una querella o apelación deben ser enviados por correo a la siguiente dirección:

First Plus
Departamento de Querellas y Apelaciones
PO Box 195080
San Juan, PR 00919

También puede enviar las copias de los documentos por fax al 787-300-3918.
Para mas información se puede comunicar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-767-7717 de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Audio impedidos llamar al (TTY/TDD 1-877-672-4242)

Formulario para Designar un Representante

Puede utilizar este formulario para dejar estipulado qué persona puede representarlo en asuntos relacionados a su querella o apelación. En él autoriza a esa persona a presentar evidencia, obtener información sobre la apelación, incluyendo cualquier información médica relacionada a la querella o apelación.

Oprima aquí para Formulario de Representante Autorizado