Recetas que están incluidas en el formulario del plan (llamados medicamentos cubiertos) deben ser obtenidas en una farmacia de la red para recibir el beneficio de cobertura. Sin embargo, existen situaciones extenuantes por las cuales usted puede obtener un medicamento cubierto que no se obtiene en una farmacia de la red. Farmacias de red podrían incluir terapia de infusión en el hogar, farmacias en facilidades de cuidado extenso, y farmacias de venta al por menor que no están en la red del plan. Los casos donde usted recibirá la cobertura de beneficio por un medicamento recetado cubierto incluirían:
- Cuando usted viaje fuera del área de servicio del plan.
- Si usted pierde o le faltan sus medicamentos cubiertos o si se enferma y necesita un medicamento cubierto inmediatamente y no tiene acceso a una farmacia de la red.
- Si usted no puede obtener un medicamento cubierto dentro de su área de servicio en tiempo razonable oportuna debido a la falta de disponibilidad de una farmacia de la red.
- Si su medicamento cubierto es provisto en una farmacia en una institución fuera de la red mientras usted está en una sala de emergencia, en una clínica de un proveedor, cirugía ambulatoria, u otra área departamental de consulta ambulatoria.
- Si a usted se le administra una vacuna cubierta por su plan en la oficina de un médico.
- Si usted debe obtener un medicamento recetado cubierto y el mismo no está en inventario en una farmacia accesible de venta al dental o de envío por correo dentro de la red.
Como presentar un reembolso para una receta fuera de la red
El formulario de Solicitud de Reembolso de Medicamentos se puede utilizar en aquellos casos donde por alguna razón haya tenido que pagar por sus medicamentos cubiertos por el plan. Debe someter recibos originales como evidencia de pago junto con el formulario de reembolso. El plan debe determinar si el Reembolso de Farmacia será concedido en respuesta a la solicitud escrita del afiliado o representante autorizado del afiliado. Un reembolso consiste en someter el recibo de compra provisto por la farmacia no más tarde de 180 días (desde la fecha en que fue denegado por el plan) y la forma de reembolso. El plan debe procesar la solicitud dentro del período de 72 horas establecido por CMS para una determinación de cobertura y debe hacer el pago en un período de 30 días calendarios después de recibida la solicitud.
Para más información sobre determinaciones iniciales de cobertura, límites y responsabilidades financieras, refiérase a la Evidencia de Cobertura o se puede comunicar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-767-7717 de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Audio impedidos llamar al (TTY/TDD 1-877-672-4242.