¿Qué es una excepción?

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Si un medicamento no está cubierto en la forma en que desea que se cubra, puede solicitarle al plan hacer una “excepción”. Similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si nosotros rechazamos su solicitud para una excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando usted solicita una excepción, su médico u otro proveedor tendrá que explicar las razones médicas del por qué necesita la excepción aprobada. Entonces, nosotros consideraremos su solicitud. Aquí hay dos ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro proveedor pueden solicitarnos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestro formulario del Plan.
   1. Si estamos de acuerdo en hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en el listado de medicamentos, usted deberá pagar el costo compartido que aplica a los medicamentos en el nivel 3. Usted no puede solicitar una excepción a la cantidad de copago o coaseguro que le requerimos pagar por el medicamento.
   2. Usted no puede solicitar cobertura para ninguno de los “medicamentos excluidos” u otros medicamentos que no son medicamentos de la Parte D los cuales Medicare no cubre.
2. Eliminar una restricción en la cobertura del plan para un medicamento recetado. Las reglas adicionales y restricciones en cobertura para ciertos medicamentos incluyen:
   • Requerirle utilizar la versión genérica de un medicamento en vez de un medicamento de marca.
   • Requerirle comenzar con un medicamento distinto antes que nosotros estemos de acuerdo en cubrir el medicamento que usted está solicitando. (A veces se le llama “terapia de pasos.”)
   • Límites en cantidad. Para algunos medicamentos, existen algunas restricciones en la cantidad de medicamento que usted puede obtener.
   • Si nuestro plan acuerda hacer una excepción y renunciar a una restricción para usted, usted puede solicitar una excepción al copago o cantidad de coaseguro que le requerimos pagar por el medicamento.

Cosas Importantes a saber sobre solicitar excepciones

Su médico u otro proveedor deben darnos una justificación por escrito que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico y otro proveedor cuando usted solicite una excepción.

Normalmente, nuestro formulario incluye más de un medicamento para el tratamiento de una condición particular. Estas diferentes posibilidades son llamadas medicamentos “alternos”. Si un medicamento alterno fuera igual de eficaz como el medicamento que solicita y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, por lo general no aprobaremos su solicitud de una excepción.

Nuestro plan puede decir sí o no a su solicitud

1. Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es cierto, siempre y cuando el médico continúe recetando el medicamento para usted y el mismo siga siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su condición.
2. Si decimos no a su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión realizando una apelación.