Determinación de Cobertura
Una determinación de cobertura es cualquier decisión tomada por el patrocinador del plan de la Parte D en relación con:
- Recibo de, o pago por, un medicamento recetado que un suscriptor piense debe ser cubierto;
- Una solicitud de excepción de formulario a nivel (para más información sobre excepciones, presione en el vínculo de excepciones en la sección al lado).
- La cantidad que el patrocinador del plan requiere a un afiliado pagar por un medicamento recetado de la Parte D y el afiliado no está de acuerdo con el patrocinador del plan;
- Un límite en la cantidad (o dosis) de un medicamento solicitado y el afiliado no está de acuerdo con el requisito o límite de dosis;
- Un requisito que el afiliado pruebe otro medicamento antes de que el patrocinador del plan pague por el medicamento solicitado y el afiliado no está de acuerdo con el requisito; y
- Una decisión si el afiliado ha cumplido o no ha cumplido una autorización previa u otro requisito de manejo de utilización.
Un afiliado, médico de un afiliado, o representante autorizado designado puede solicitar una determinación de cobertura estándar o expedita presentando una solicitud al patrocinador del plan.
Decisiones iniciales sobre Medicamentos de la Parte D son conocidas como “determinaciones de cobertura”. Decisiones iniciales en cuidado médico o servicios de Parte C se llaman “Determinaciones de Organización”. Con esta decisión, explicamos si nosotros le proveeremos el medicamento de la Parte D y/o el cuidado médico o servicio de la Parte D que usted está solicitando, o si nosotros pagaremos por el medicamento de la Parte D y/o cuidado médico o servicios de la Parte C que usted ya recibió.
Para mas información se puede comunicar con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-767-7717 de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Audio impedidos llamar al (TTY/TDD 1-877-672-4242)
Si usted desea solicitar a First+Plus una excepción a nuestro formulario o nivel de excepción, favor completar el Formulario de Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados.
Oprima aquí para el Formulario de Cobertura de Medicamentos Recetados